Диагностическая лаборатория
+7 (4852) 33-53-70
Возможности ранней диагностики рака шейки матки

В статье обозначены проблемы в организации профилактики рака шейки матки  и обсуждается диагностический алгоритм заболеваний шейки матки: стандартизованный забор клеточного материала с шейки матки; применение жидкостной цитологии; иммуноцитохимическое исследование онкомаркера р16. Предлагается алгоритм действий врача-гинеколога.

 

1. Актуальность проблемы

Рак шейки матки — злокачественная опухоль, этиологическим фактором которой являются вирусы папилломы человека (HPV) серотипов № 16, 18, 33, 35 и др.  Согласно Всемирной базе данных по онкологической заболеваемости — GLOBOCAN (GLOBOCAN 2002 Database Jun. 2006), частота вновь выявляемых случаев рака шейки матки  составляет в Российской Федерации 16,2 на 100 тыс. населения в год, в то же время смертность от данной опухоли  - 10,1 на 100 тыс. населения в год. Организация цитологического скрининга позволила существенно снизить заболеваемость и смертность от рака шейки матки. Вместе с тем сохранился ряд:

1. Отсутствие стандартизованного забора материала — неадекватно взятый материал с шейки матки приводит к ложно-негативным результатам;

2. Проблема ложноположительных цитологических заключений (когда мазок показывает дисплазию там, где ее нет на самом деле) не дискредитирует  идею цитологического скрининга в целом, т.к. в большинстве случаев она разрешается ценой относительно малоинвазивных воздействий (биопсия шейки, повторная цитология после пробного лечения). Тем не менее,  в каждом конкретном случае эта проблема создает ряд неудобств  врачу и пациентке:

  • необходимость выполнения биопсии (стоимость, инвазия, время)
  • необходимость повторных визитов к врачу
  • негативное психологическое воздействие на пациентку, связанное с информацией о возможности развития у нее рака

3. Даже если диагноз дисплазии верифицирован гистологически, вероятность перехода дисплазии в рак составляет менее 50%. Вместе с тем, как на клиническом, так и на микроскопическом уровне в настоящее время отсутствуют достоверные прогностические критерии дальнейшего биологического поведения дисплазии.

4. Если консенсус в лечебной тактике по отношению  к тяжелой дисплазии и Са in situ уже достигнут, то при умеренной и легкой дисплазии многое зависит от мнения лечащего врача. Он должен сопоставить цитологическое заключение, клиническую и кольпоскопическую картину, возраст пациентки и т.п. и принять решение (в диапазоне от наблюдения без лечения до конусовидной эксцизии шейки матки). При этом зачастую врач стоит перед нелегким выбором, т.к. агрессивная тактика не всегда оправдана (особенно у молодых пациенток), а необоснованно выбранная выжидательная тактика грозит развитием рака. Ситуация усугубляется тем, что в этом вопросе нет ни единства во мнении среди врачей, ни определенных общепринятых стандартов.

5. Проблема ложноотрицательных цитологических заключений в налаженной системе цитологического скрининга нивелируется ежегодным повторением цитологического мазка. Однако при разовом цитологическом исследовании (когда пациентка до этого не была охвачена скринингом) в некоторых случаях требуются дополнительные гарантии отсутствия неопластического процесса.

6. Особо остро проблема ложноположительных и ложноотрицательных цитологических заключений стоит в отношении клеток железистого эпителия. В то время как аденокарцинома шейки может вообще не проявляться в цитологическом мазке, причиной выраженных изменений клеток железистого эпителия (даже с цитологической картиной аденокарциномы) могут являться реактивные процессы или эндометриоз.

7. Среди экспертов нет единого мнения по поводу тактики в отношении пациенток, которые инфицированы штаммами HPV высокого онкогенного риска, но нет дисплазии в цитологическом мазке. Мнение о том, что требуется лечить всех носителей и контактных лиц, сегодня уже дискредитировало себя, потому что большая часть носителей никогда не заболеет раком шейки матки.

Для разрешения данных проблем предлагается следующий диагностический алгоритм заболеваний шейки матки:

1.  Стандартизованный забор клеточного материала с шейки матки;

2.  Применение жидкостной цитологии;

3. Иммуноцитохимическое исследование онкомаркера р16ink4α.

Каждый из перечисленных пунктов   обсуждается на последующих страницах статьи.

 

2. Забор материала

При отсутствии видимой патологии с шейки матки обязательно берется соскоб, для цитологического исследования.

Учитывая отсутствие видимой патологии, материал берется со всей поверхности шейки матки и из шеечного канала. В связи с тем, что рак чаще всего развивается в месте соединения плоского эпителия шейки матки с цилиндрическим эпителием цервикального канала, по периметру маточного зева (так называемая зона превращения), соскоб для забора материала при скрининге должен обязательно включать эту зону и эпителий шеечного канала.

Принципиальное значение при этом имеет использование специального инструмента, гарантирующего взятие материала со всех указанных зон и обеспечивающего информативность препарата. Использование приспособленных инструментов и средств недопустимо, так как это приводит к снижению эффективности скрининга, вплоть до нулевых результатов.

 

3. Жидкостная цитология

Более пятидесяти лет назад доктор Папаниколау, чьим именем впоследствии был назван метод (Рар-тест), разработал метод цитологического исследования клеток цервикального канала по мазку на стекле. Рар-тест широко используется в скрининговых исследованиях для диагностики рака шейки матки, предраковых и фоновых состояний. В странах северной Европы, где хорошо организованы скрининговые исследования, лечение предопухолевых состояний и ранних форм рака позволило уменьшить смертность от инвазивной цервикальной карциномы на 50 — 70 %.  В настоящее время выявление группы риска при цитологическом исследовании цервикальных мазков во время  профилактических осмотров и дальнейшего наблюдения позволяют уловить процесс озлокачествления на самых ранних стадиях.

Необходимой предпосылкой для точной оценки морфологии клеток в мазке является правильно сделанный и хорошо окрашенный мазок. Эффективность цитологической диагностики в значительной мере определяется качеством приготовления препаратов. В настоящее время все большее распространение получает новая технология приготовления цитопрепаратов, так называемая жидкостная цитология. Важной технологической особенностью метода жидкостной цитологии (ЖЦ), улучшающей качество исследования, является то, что исследуемый материал берется в специальный стабилизирующий раствор, который обеспечивает его сохранность без разрушения и потери клеток. При этом весь клеточный материал сохраняет без изменения свои морфологические и иммуноцитохимические свойства. 

В последние пять лет в разных странах проводилось много исследований, в которых сравнивалась эффективность традиционной техники и ЖЦ, используя для подтверждения диагнозов гистологическую экспертизу, как «золотой стандарт» и оценку цитопрепаратов согласно классификации TBS (The Bethesda System. По обобщенным данным чувствительность традиционного метода колеблется в широком диапазоне значений: 34,5 — 89 %; а для метода ЖЦ имеет более стабильные значения: 71,4 — 95 %. Соответственно специфичность методов составляла: 36 — 76,9 % и 58 — 76,2 %. Авторы исследований резюмировали, что метод ЖЦ является более надежным лабораторным тестом, уменьшает количество ложноотрицательных результатов, уменьшает количество неудовлетворительных для анализа препаратов и время, необходимое цитологу для оценки препарата.

Исследование мазков по Папаниколау, полученных традиционным методом сбора материала, показывает, что не все, а только от 6,5 до 18 % взятых клеток наносятся на мазок. Кроме того, многие из этих клеток в результате плохого нанесения трудно или невозможно анализировать. Не вызывает сомнения, что традиционный метод анализа цитологического мазка имеет высокую диагностическую эффективность. Тем не менее, существует мнение, что метод имеет от 6 до 55 % ложноотрицательных результатов

Рисунок 1. Мазки полученные Г6 — традиционным способом, Р20 — при помощи жидкостной цитологии.

Причиной большинства (около 2/3) ложных результатов, снижающей  качество работы лаборатории, является ошибка взятия или переноса материала для приготовления мазков. Материал  для цитологического исследования получают с поверхности слизистой оболочки. Слизь, присутствующая во взятом материале, мешает перенести на мазок  клетки, также материал невозможно равномерно перемешать. Материал может быть неравномерно распределен на стекле. Слишком толстый мазок является причиной получения неполноценного материала. При переносе материала на стекло традиционным способом клетки целого региона шейки матки могут не попасть в препарат. Подсушивание и потеря прилипших к инструменту клеток значительно уменьшает диагностическую информативность микропрепаратов (рис. 2). Метод ЖЦ позволяет исключить эти негативные факторы.

Рисунок 2. Мазки, полученные традиционным способом (а) и при помощи жидкостной цитологии (b).

Однако рутинное окрашивание мазков дает нам информацию о состоянии шейки матки на настоящий момент, но оно не способно оценить онкогенный потенциал изменений в тех случаях, когда не выявляется рак. Таким образом, применение только цитологического метода недостаточно для скрининга рака шейки матки.

Преимущество жидкостной цитологии состоит в том, что она из одного забора материала способна дать до 5-6 «серийных» (то есть одинаковых по клеточному составу) мазков. Это дает возможность применения дополнительных методов исследований.  Длительное время таким дополнительным методом исследования применяли определения ДНК вируса папилломы человека высокого онкогенного риска. Однако в настоящее время известно, что скрининг ВПЧ инфекции, осуществленный у женщин соответствующего возраста, может идентифицировать пациенток с низким риском развития рака шейки матки в случае негативного теста, но ПЦР ВПЧ бесполезна для обнаружения пациентов с высоким риском прогрессии. Для достижения данной цели нам необходим тест, позволяющий выявлять проявление онкогенного потенциала вируса — таким образом, наше внимание должно быть перенесено от агента к хозяину. .

 

4. Иммунноцитохимическое исследование онкомаркера р16

Рисунок 3. Негативная реакция на р16ink4α в нормальном плоском эпителии шейки матки

Рисунок 4. Позитивная реакция на р16ink4α (коричневое окрашивание ядер) в диспластически измененном эпителии шейки матки.

Было достоверно показано, что экспрессия р16 связана с низкой, умеренной и тяжелой дисплазией (с внутриэпителиальными плоскоклеточными поражениями шейки матки как высокого, так и низкого Grade, LSIL и HSIL соответственно классификации ВОЗ), причем экспрессия р16 не встречалась в плоском эпителии без признаков дисплазии.  В то же время, хотя отмечалась четкая корреляция обнаружения ДНК вируса папилломы человека с дисплазиями, имелось также большое количество ПЦР-позитивных на HPV случаев (с эписомальной локализацией HPV), в которых, при последующем гистологическом исследовании отсутствовал предрак и рак.  Данное явление подтверждалось негативной иммуноцитохимической реакцией на р16ink4α в диспластических клетках (рис. 5).

Рисунок 5. Негативная иммуноцитохимическая реакциея на р16ink4α в диспластических клетках (указано стрелкой).

Таким образом, иммуноцитохимическое определение экспрессии р16 на мазках, приготовленных при помощи жидкостной цитологии, может позволить:

1. Достоверно оценивать потенциал дисплазии в отношении развития рака шейки матки и, соответственно, выбирать более консервативную или более агрессивную тактику лечения;

2. Уточнять заключения цитолога. Дополнительному исследованию на р16, с нашей точки зрения, подлежат все случаи атипической цитологии (кроме инвазивного рака шейки матки), неопределенные цитологические заключения (атипические клетки плоского эпителия неясного значения-ASCUS) и все изменения железистого эпителия.

3. Разрешать спорные вопросы при выявлении гинекологом высокоаномальной кольпоскопической картины, не сопровождающейся изменениями в цитологическом мазке;

4. Во многих случаях обоснованно отказаться от биопсии;

5. У большинства пациенток пожилого возраста с цитологической картиной дисплазии на фоне атрофического цервицита обоснованно избрать выжидательную тактику, отказавшись не только от лечения, но и от биопсий, и увеличить интервалы между диспансерными осмотрами. У небольшого числа р16-позитивных пациенток этой возрастной группы, напротив, обоснованно избрать более активную тактику;

6. Определять индивидуальную тактику в отношении пациенток, инфицированных штаммами вируса папилломы человека  высокого онкогенного потенциала, если у них нет цитологических и кольпоскопических изменений. У женщин с позитивной ПЦР на HPV выделить группу пациенток, у которых уже инициирован канцерогенез в эпителии шейке матки, и направить на них необходимое лечебное воздействие. Соответственно в более многочисленной группе р16 негативных женщин необходимо продолжить мониторинг;

7. Усовершенствовать мониторинг пациенток, прошедших органосохраняющее лечение по поводу «тяжелой дисплазии» или «рака in situ», добавив определение р16 к рутинному цитологическому исследованию. Это позволит у пациенток наибольшего риска повысить чувствительность цитологического исследования и тестировать персистирующую папилломавирусную инфекцию до появления морфологических изменений.

 

5. Алгоритм действий врача-гинеколога

1. Забор материала мы рекомендуем проводить при помощи одноразовой цервикальной щеточки (cervix-brush, рис. 6): она вводится во влагалище под контролем глаза. Конус щеточки осторожно направляется в цервикальный канал. После введения в него конуса, щеточка прижимается к поверхности шейки и производится 5 полных круговых вращений — три по часовой стрелке и два — против часовой стрелки. Перед проведением данных манипуляций необходимо тщательно очистить шейку матки от слизи. Щеточку с материалом необходимо опустить в контейнер с жидкой транспортной средой и тщательно ополоснуть ее там. Жидкая среда и клеточная среда должны храниться в холодильнике при температуре от +2 до +8 оС. Клеточная суспензия стабильна в течение 10 дней.

  Рисунок 6. Цервикальная щеточка.

2. Лабораторный этап занимает от 3 до 5 дней и включает в себя центрифугирование среды с получением монослойных мазков, рутинное окрашивание по Романовскому-Гимзе, иммуноцитохимическое исследование на р16ink4a.

3.Интерпретация результатов. Заключение включает в себя два подраздела: жидкостную цитологию и иммуноцитохимическое исследование на р16ink4a. Формулировка заключения жидкостной цитологии не отличается от традиционной, однако, его интерпретация должна проводиться в зависимости от выявление онкомаркера   р16ink4a. Особенно это относится к дисплазиям шейки матки.

  • Если выявляется позитивная реакция на онкомаркер р16ink4a, больной должно быть предпринято хирургическое лечение в размере конизации шейки матки. Мы рекомендуем проводить данное лечение в специализированных онкологических учреждения.
  • Если выявляется негативная реакция на онкомаркер р16ink4a, то проводится консервативное лечение на местах.
Разработка сайта
Контакты

г. Ярославль, пр-кт Октября, 90

+7 (4852) 33-53-70

lab@yarmedexpert.ru